Bilan de santé

Section 1. Renseignements personnels
Nom *
Prénom *
Adresse *
Courriel (*pour communication professionel seulement) *
Téléphone (maison)
Téléphone (cellulaire)
NAM
Âge *
Sexe *
Droite - Gauche *
Raison de la consultation :*
Consultez-vous suite à un accident de travail (CSST) ? Si oui, quelle est la date de l’accident?
Consultez-vous suite à un accident de voiture (SAAQ) ? Si oui, quelle est la date de l’accident?
Comment avez-vous connu notre clinique?
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Patient
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Section 2. Questions santé
Avez déjà souffert ou souffrez-vous de : (si OUI, cochez)
Problèmes cardiovasculaires (Hypertension, maladie cardiaque, thrombose, hémophilie, ou autres)

Problèmes neurologiques (ACV, lésion de la moelle épinière, épilepsie):

Problèmes gastro-intestinaux (Ulcère, reflux ou autres):

Problèmes pulmonaires (emphysème, bronchite ou autres):

Problèmes rénaux (Pierre, insuffisance, greffe ou autres):

Cancer

Diabète

Ostéoporose ou ostéopénie

Hépatite A, B, C

SIDA

Vertiges, étourdissements

Vision double et/ou embrouillée

Dépression, anxiété:

Troubles du sommeil:

Autres problèmes de santé, spécifiez :


Avez-vous déjà subi des fractures, luxations ou autres blessures? : Si oui, lesquelles et quand?


Avez-vous déjà subi des opérations chirurgicales? : Si oui, lesquelles et quand?


Portez-vous un stimulateur cardiaque, une prothèse auditive ou autres implants métalliques? : Si oui, quoi et où?


Prenez-vous des médicaments sur une base régulière? : Si oui, lequels?

Fumez-vous?
Oui, en moyenne
cigarettes par jour.
Non, j’ai cessé de fumer il y a
ans.
Non, je n’ai jamais fumé.

Êtes-vous enceinte ou croyez-vous l’être? : Si oui, depuis combien de mois?

Habitudes de vie
Travail
Sports
Loisirs
Télévision / ordinateur (hrs par sem)
Si vous êtes dans l’impossibilité de vous présenter à votre rendez-vous, veuillez nous en aviser au moins 24 heures à l’avance, à défaut de quoi, après 2 absences non justifiées, la clinique se réserve le droit de vous facturer des frais de 25 $, montant qui sera exclu de votre reçu d’assurance.
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